Operadora de plano de saúde tem de custear exames de Covid-19

O fato de um exame não constar no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não impede que ele seja realizado pelos planos de saúde, pois a lista não é taxativa. Assim entendeu a 11ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJ-MG) ao condenar uma operadora por se negar a cobrir exames de PCR, IgG e IgM, que detectam a contaminação pelo novo coronavírus.

Segundo o processo, a autora teve sintomas de Covid-19 em junho de 2020. Durante a consulta, o médico preencheu guia da cooperativa médica  Unimed solicitando a realização do exame. A paciente se deslocou até o setor administrativo da empresa e foi informada de que o procedimento só poderia ser autorizado por WhatsApp.

Feito o pedido via aplicativo, a autorização foi negada.A usuária do plano, temendo o risco à própria saúde e a possibilidade de contagiar outras pessoas, dirigiu-se ao Hospital da Unimed, onde foi consultada por outro médico.

O profissional, após examinar a paciente, preencheu uma segunda guia solicitando o exame de Covid-19. A mulher, no entanto, teve mais um pedido de autorização negado, com a justificativa de que havia sido expedida uma nota para que os médicos não prescrevessem guias com o mesmo teor daquelas duas que foram recebidas.

A mulher buscou outro plano de saúde e realizou o exame, que deu positivo. Assim, ela entrou com ação contra a Unimed e alegou que as negativas a abalaram psicologicamente.

A empresa, em sua defesa, alegou que, de acordo com a terceira guia emitida pelo médico, a paciente já tivera o novo coronavírus e, mesmo assim, solicitou outro exame de PCR, como também o IgG e o IgM.

Segundo a empresa, os testes sorológicos IgG e IgM, à época, ainda não tinham autorização por parte da ANS. Isso ocorreu somente em 13 de agosto de 2020. Assim, na data da solicitação, a Unimed poderia negar a cobertura.

Em primeira instância, a companhia foi condenada a autorizar e custear o exame, além de pagar indenização por danos morais. Ambas as partes recorreram. 

Ao analisar os autos, o desembargador Marco Aurelio Ferenzini ressaltou que, embora os exames não estivessem elencados no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, o fato por si só não afasta a responsabilidade da ré em custeá-los.

"A referida lista não pode ser considerada taxativa e não há expressa exclusão contratual para realização de tais exames", afirmou ele.


Quanto ao pedido da paciente, o magistrado entendeu que R$ 2 mil são suficientes para reparar o dano moral sofrido. Com informações da assessoria de imprensa do TJ-MG. 

Fonte: Conjur
Editorial, 24.AGOSTO.2021 | Postado em Notícias


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